Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

 
 

 

 
 

Farmakologická léčba dilatační kardiomyopatie by měla pokračovat i po ústupu symptomů a zlepšení ejekční frakce: data ze studie TRED-HF

Dilatační kardiomyopatie (DKMP) je jednou z příčin srdečního selhání. Léčbou lze její průběh značně zpomalit a dokonce může dojít k vymizení klinických symptomů a zlepšení ejekční frakce. Zda je asymptomatický stav udržitelný i po přerušení terapie, se u této podskupiny nemocných pokusila objasnit pilotní, otevřená studie TRED-HF. Britští autoři v ní randomizovali celkem 51 nemocných buď k pokračování ve standardní farmakoterapii, nebo k jejímu postupnému a řízenému vysazení. Zařazeni byli v době randomizace asymptomatičtí nemocní s DKMP v anamnéze, u kterých došlo k úpravě ejekční frakce levé komory (LVEF) z méně než 40 % na více než 50 %, end-diastolický objem levé komory (LVEDV) se normalizoval a koncentrace NT-proBNP nepřesahovala 250 ng/l. Po šesti měsících od randomizace byla léčba postupně vysazena také kontrolní skupině. Primárním sledovaným parametrem byl relaps DKMP během 6 měsíců, definovaný znovuobjevením se klinických symptomů a/nebo redukcí LVEF pod 50 % a zároveň o více než 10 %, nárůst LVEDV nad normální hodnotu a celkově o více než 10 %, nebo alespoň zdvojnásobení koncentrace NT-proBNP s celkovou hodnotou nad 400 ng/l. V případě relapsu byla medikace opětovně podána. Během prvních šesti měsíců dosáhlo události primárního sledovaného parametru 44 % nemocných ze sledované větve, ve srovnání s 0 % z těch, kteří v léčbě pokračovali. Po uplynutí šestiměsíčního období byla léčba vysazena také 96 % pacientů z kontrolní skupiny, v následujícím půlroce došlo k relapsu u 36 % z nich. V celém souboru nebylo během sledovaného období zaznamenáno žádné úmrtí. Autoři tak uzavírají, že léčba DKMP by měla pokračovat celoživotně, pokud se ve velké randomizované studii neprokáže přínos případné jiné strategie.


Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet [online]. 2018 Nov 9 [cit. 2018-12-01]. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32484-X. ISSN 0140-6736.

 
 

 

 
 

Mezinárodní konsenzus pro perioperační management nemocných léčených přímými orálními antikoagulancii u kardiochirurgické populace

Pragmatická doporučení pro kardiochirurgické pacienty léčené přímými orálními antikoagulancii (DOACs) dosud nebyla k dispozici. Určité světlo do problematiky vnáší systematické review provedené pod záštitou Evropské asociace pro kardioanestezii (European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology). To došlo k závěru, že u většiny pacientů léčených DOACs, kteří mají podstoupit elektivní kardiochirurgický výkon, mohou být léky bezpečně vysazeny až dva dny před výkonem, což odpovídá asi pěti biologickým poločasům terapeutik. Speciální situace nastává u nemocných s poškozením funkce jater nebo ledvin a u pacientů s vysokým rizikem krvácení, u kterých je žádoucí, aby byla plazmatická koncentrace léčiva (měřeno pro apixaban, dabigatran a rivaroxaban) pod 30 ng/ml. V případě, že měření plazmatické koncentrace není dostupné, měly by léky v této podskupině být vysazeny deset biologických poločasů před výkonem, což odpovídá asi čtyřem dnům. Dostatečná redukce účinku inhibitorů faktoru Xa by potom měla být zkontrolována pomocí heparin-kalibrovaného měření faktoru anti-Xa s tím, že pro provedení výkonu je bezpečná koncentrace pod 0,1 IU/ml. Autoři zároveň uvádějí, že krátkodobé přemostění pomocí heparinu není v preoperačním období nutné.


Erdoes GB, Martinez Lopez De Arroyabe B, Bolliger D, et al. International consensus statement on the peri-operative management of direct oral anticoagulants in cardiac surgery. Anaesthesia [online]. 2018;73(12):1535–1545 [cit. 2018-12-01]. DOI: 10.1111/anae.14425. ISSN 0003-2409.

 
 

 

 
 

Permisivní podávání tekutin u dospělých nemocných na ECMO: příliš tekutin škodí, existuje ale relativně bezpečný práh

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) představuje nadějnou strategii v managementu kriticky nemocných s kardiopulmonálním selháním, kterým ještě donedávna nebylo co nabídnout. Pro zajištění dostatečného průtoku při napojení na ECMO je na jedné straně často třeba podat významné množství intravenózních roztoků, na straně druhé je excesivní infuzní léčba u kriticky nemocných prokazatelně spojena se zvýšenou mortalitou. Stanovit optimální množství intravenózních tekutin si vytyčila za cíl retrospektivní kohortová studie, která sledovala vztah mezi kumulativní tekutinovou bilancí (CFB – cumulative fluid balance) a klinickými výsledky u 723 pacientů na ECMO. CFB byla přitom definována jako rozdíl mezi celkovým příjmem a výdejem tekutin během prvních 3 dnů od zahájení ECMO. Nemocní byli stratifikováni podle nutnosti ECMO z kardiovaskulárních (n = 406) a nekardiovaskulárních (n = 317) příčin. Primárním sledovaným parametrem byla mortalita během 90 dnů od randomizace. Medián CFB dosáhl 64,7 ml/kg v kardiovaskulární skupině a 53,5 ml/kg v nekardiovaskulární skupině při průměrném věku 58,4, respektive 55,7 roku. V obou skupinách byla 90denní mortalita zvýšená u těch pacientů, kteří vykazovali vyšší CFB, riziko však bylo elevované pouze ve vyšších dvou kvartilech a prudce stoupat začalo v kardiovaskulární skupině při CFB 82,3 ml/kg, ve skupině nemocných na ECMO z důvodu respiračního selhání potom dokonce až při CFB nad 189,6 ml/kg. Studie tak ukázala, že přílišné podávání tekutin u nemocných podstupujících ECMO je sice spojeno s vyšší mortalitou, zároveň ale existuje práh, po který je infuzní terapie nejenom relativně bezpečná, ale často i nutná pro dostatečné fungování metody.


Kim H, Paek JH, Song JH, et al. Permissive fluid volume in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation treatment. Critical Care [online]. 2018;22(1):270 [cit. 2018-12-01]. DOI: 10.1186/s13054-018-2211-x. ISSN 1364-8535.

 
 

 

 
 

Studie FROST-I: chlazení u komatózních nemocných po zástavě oběhu mimo nemocnici s cílovou teplotou 32, 33 nebo 34 °C je pravděpodobně srovnatelné

Celkem 150 komatózních pacientů po mimonemocniční zástavě před svědky (OHCA) s úvodním defibrilovatelným rytmem bylo v multicentrické pilotní studii FROST-I randomizováno v poměru 1:1:1 k léčbě různými cílovými tělesnými teplotami (TTM – targeted temperature management) – 32, 33 a 34 °C. Chlazení během prvních 24 hodin po OHCA bylo dosaženo pomocí endovaskulárních zařízení. Primárním sledovaným parametrem bylo přežití s dobrým neurologickým výsledkem po 90 dnech od OHCA, definované pomocí skóre na modifikované Rankinově škále (mRS), odpovídající 3 nebo méně. Limitací studie byl rozdíl mezi skupinami z hlediska podání časného defibrilačního výboje již svědkem srdeční zástavy, které se podařilo u 34,7 % pacientů ve skupině s TTM 33 °C, respektive 28,6 % ve skupině s TTM 34 °C, ale jen u 13,5 % ve skupině s TTM 32 °C. Výsledky pacientů z hlediska mRS napříč skupinami nevykazovaly signifikantní rozdíl, skóre nižší nebo rovné 3 zaznamenalo 65,3, 65,9 a 65,9 % pacientů. Jako prognosticky příznivé faktory se v celkovém souboru ukázaly mužské pohlaví a právě podání defibrilačního výboje již svědkem OHCA. Celkem v souboru během 90denního období zemřelo 43 nemocných, z toho u 28 byla léčba odebrána z důvodu infaustní prognózy. Tolerance všech stupňů chlazení byla ve studii obdobná. Ačkoliv tak nebyl statisticky významný rozdíl mezi jednotlivými TTM prokázán, skupina s TTM 32 °C vykazovala stejné výsledky i přes signifikantně nižší počet zařazených pacientů, kterým byl aplikován prognosticky příznivý časný defibrilační výboj již svědkem OHCA.


Lopez-de-Sa E, Juarez M, Armada E, et al. A multicentre randomized pilot trial on the effectiveness of different levels of cooling in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest: the FROST-I trial. Intensive Care Medicine [online]. 2018;44(11):1807–1815 [cit. 2018-12-01]. DOI: 10.1007/s00134-018-5256-z. ISSN 0342-4642.

 
 

 

 
 

Nemocní s akutním infarktem a kardiogenním šokem po perkutánní koronární intervenci pouze na infarktové lézi vykazují lepší 30denní výsledky; roční výsledky jsou již stejné se skupinou po ošetření více tepen

Již z předchozích dat z kohorty CULPRIT-SHOCK je zřejmé, že u nemocných s infarktem myokardu (IM), kardiogenním šokem a nemocí více koronárních tepen přináší akutní ošetření pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) pouze na infarktové (culprit) lézi lepší výsledky z hlediska kompozitu třicetidenní mortality a těžkého renálního selhání než ošetření všech významných lézí (incidence události primárního sledovaného parametru 45,9 % vs. 50 %). Nově jsou však k dispozici roční data, pocházející celkem od 706 nemocných. Po uplynutí 12 měsíců vykazuje skupina s akutním ošetřením pouze culprit léze díky rozdílu v prvních 30 dnech pozitivní trend, a to jak z hlediska celkové mortality (50,0 % vs. 56,9 %, relativní riziko [RR] 0,88; 95% CI, 0,76–1,01), tak z hlediska rekurence infarktu (1,7 % vs. 2,1 %, RR 0,85; 95% CI, 0,29–2,50) a rovněž jejich kompozitu, nicméně rozdíl již není významný. Nemocní, u kterých byla ošetřena pouze culprit léze, byli očekávaně častěji revaskularizováni (32,3 % vs. 9,4 %; RR 3,44; 95% CI, 2,39–4,95) a hospitalizováni pro srdeční selhání (5,2 % vs. 1,2 %; RR 4,46; 95% CI, 1,53–13,04). Jednoroční výsledky lze tedy interpretovat, že ačkoliv nebyla po roce superiorita ošetření pouze culprit léze z hlediska celkové mortality a rekurence infarktu statisticky významná, jeví se tato strategie jako přinejmenším non-inferiorní a tedy bezpečná. Pro potvrzení nebo vyvrácení této teze však budou třeba další studie.


Thiele H, Akin I, Sandri M, et al.; CULPRIT-SHOCK Investigators. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. New England Journal of Medicine [online]. 2018;379(18):1699–1710 [cit. 2018-12-01]. DOI: 10.1056/NEJMoa1808788. ISSN 0028-4793.

 
 

 

 
 

ARNI (angiotenzin receptor – neprilysin inhibitory) jsou účinné i u akutně dekompenzovaného srdečního selhání

Akutní dekompenzace srdečního selhání (HF) je ve stárnoucí populaci stále častější příčinou morbidity a mortality. Jednou z nových strategií léčby HF je využití léků z nové skupiny ARNI (angiotenzin receptor – neprilysin inhibitory), aktuálně dostupné v supramolekulárním komplexu sakubitril-valsartanu. Tato léčba se dosud používá pouze u pacientů se stabilizovaným chronickým srdečním selháním. Nová data ale ukazují, že sakubitril-valsartan vykazuje účinnost i při zahájení terapie v období akutní dekompenzace. Do randomizované studie, která probíhala ve Spojených státech, bylo zařazeno celkem 881 pacientů se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF), kteří byli v době randomizace hospitalizováni pro jeho akutní dekompenzaci. Polovině byl podán sakubitril-valsartan, polovině enalapril. Primárním sledovaným parametrem byla změna v koncentraci NT-proBNP, stanovená v týdnech 0, 4 a 8. Klíčovými parametry bezpečnosti byla incidence hyperkalémie, zhoršující se funkce ledvin, symptomatické hypotenze a angioedém. Ukázalo se, že skupina léčená sakubitrilem-valsartanem zaznamenala signifikantně výraznější redukci v koncentraci NT-proBNP než skupina léčená enalaprilem (−46,7 % vs. −25,3 %; 95% konfidenční interval [CI], 0,63–0,81; P < 0,001). Rozdíl mezi oběma skupinami se přitom projevil už během prvního týdne léčby. Z hlediska bezpečnosti nebyly mezi sledovanou a kontrolní skupinou statisticky významné rozdíly.


Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al.; PIONEER-HF Investigators. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. New England Journal of Medicine [online]. 2018 Nov 11 [cit. 2018-12-01]. DOI: 10.1056/NEJMoa1812851. ISSN 0028-4793.

 
 

 

Partnery projektu jsou Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. a Novartis s.r.o.

Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Novartis s.r.o.