Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

 
 

 

 
 

Mikrovaskulární dysfunkce jako nadějný terapeutický cíl u HFpEF

Prospektivní multicentrická studie PROMIS-HFpEF se zaměřila na výskyt koronární mikrovaskulání dysfunkce u nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) a na to, jak tato porucha souvisí se závažností srdečního selhání a systémovou endoteliální dysfunkcí. Do studie vstoupili pacienti s HFpEF definovaným podle současných guidelines. Nemocní s ICHS, kteří nepodstoupili revaskularizaci, byli z účasti ve studii vyloučeni. Mikrovaskulární dysfunkce byla definována jako koronární průtoková rezerva (CFR) pod 2,5. Ta byla měřena speciální echokardiografickou metodou (viz metodologie originálního článku), k navození hyperémie byl využit adenosin. Z 202 zařazených pacientů byla takto detekována mikrovaskulární dysfunkce u 151. Častěji se jednalo o kuřáky a nemocné s fibrilací síní. Nižší CFR byla asociována se systémovou endoteliální dysfunkcí (hodnocenou reaktivním hyperemickým indexem a poměrem albumin/kreatin) a také se závažnějším srdečním selháním (hodnoceným koncentrací NTproBNP a měřením strainu volné stěny pravé komory). Mikrovaskulární dysfunkce je tedy u nemocných s HFpEF relativně častá a zároveň může být u této populace s omezenými léčebnými možnostmi nadějným terapeutickým cílem.


Shah SJ, Lam CSP, Svedlund S, Saraste A, Hage C, Tan RS, et al. Prevalence and correlates of coronary microvascular dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction: PROMIS-HFpEF. Eur Heart J. 2018 Oct 1;39(37):3439-3450.

 
 

 

 
 

Na podpoře HeartMate 3 nemocní prospívají i po půl roce

Analýza dat z registru ELEVATE se zabývala dlouhodobými výsledky u nemocných po implantaci nepulzatilní levostranné srdeční podpory s mechanickou levitací disku HeartMate 3. Celkem se týkala 540 pacientů s mediánem věku 56 let. U dvou třetin z nich byla implantace zamýšlena jako přemostění k transplantaci. Po půl roce od zavedení zařízení přežívalo 82 procent nemocných. U žádného z nich nebyla zaznamenána trombóza v pumpě. Závažné krvácení se vyskytlo u 25 % pacientů, infekční komplikace u 35 % a CMP u 5 %. U takto léčených nemocných se zlepšila funkční kapacita (rozdíl v šestiminutovém testu chůze 231 metrů) i kvalita života. Dvě třetiny pacientů (68 procent) se obešly během prvního půl roku od implantace bez neplánované hospitalizace. Podle autorů analýzy tyto výsledky ukazují, že HeartMate 3 představuje vysoce spolehlivou podporu s minimálním rizikem trombózy a CMP.


Gustafsson F, Shaw S, Lavee J, Saeed D, Pya Y, Krabatsch T, et al. Six-month outcomes aftertreatment of advanced heart failure with a full magnetically levitated flow left ventricular assist device: report from the ELEVATE registry. Eur Heart J. 2018 Oct 1;39(37):3454-3460.

 
 

 

 
 

Evropská doporučení pro léčbu spontánní disekce koronární tepny

Spontánní disekce koronární tepny (SCAD) tvoří poměrně vzácnou klinickou jednotku s vysokou celkovou mortalitou odhadovanou kolem 70 procent. Evropská kardiologická společnost, její Asociace akutní kardiovaskulární péče a pracovní skupina pro SCAD vydaly stanovisko pro management této klinické situace. Podle materiálu je SCAD výrazně spojena s ženským pohlavím a některými arteriopatiemi, jako je fibromuskulární dysplazie. Je relativně častou (ve 23 až 36 %) příčinou akutního infarktu myokardu u žen v mladém a středním věku a jen v menšině případů k ní dochází během těhotenství. Správná diagnóza bývá určena se značným časovým odstupem. Jako diagnostická metoda volby se při známkách ischémie uvádí koronární angiografie, přičemž senzitivita a specificita CT angiografie je nejasná. Vždy je třeba počítat s postižením více tepen. Intravaskulární ultrazvuk a optická koherentní tomografie mohou být přínosné, je však třeba je využívat opatrně pro riziko případného rozšíření disekce. Možnost SCAD má být zvážena, pokud se provádí pitva pro náhlou srdeční smrt. Doporučení ohledně těhotenství u žen se SCAD zůstává nejasné. Z terapeutického hlediska platí, že pokud je pacient hemodynamicky stabilní a je zachován průtok v postižené tepně, doporučuje se konzervativní postup bez použití koronárního stentingu.


Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C; Writing Committee. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018 Sep 21;39(36):3353-3368.

 
 

 

 
 

Jak dopadají nemocní s akutní myokarditidou

Retrospektivní studie založená na datech z registru popisuje dlouhodobé výsledky léčby u nemocných, kteří byli přijati k hospitalizaci s podezřením na akutní myokarditidu mezi lety 2001 a 2017. Na této práci se podílelo celkem 19 italských nemocnic. Analýza zahrnuje data o 443 nemocných s mediánem věku 34 let. Pětinu souboru tvořily ženy. Pacienti starší než 70 let byli předem vyloučeni a pokud nebyla provedena angiografie, byla věková hranice pro vyloučení už 50 let. Téměř všichni nemocní byli vyšetřeni magnetickou rezonancí, endomyokardiální biopsii podstoupilo pouze 13 procent z nich. Po pěti letech zemřela z kardiovaskulární příčiny, nebo musela být transplantována čtyři procenta pacientů. Vždy však šlo o jedince, kteří již při příjmu do nemocnice měli ejekční frakci pod 50 %, syndrom nízkého srdečního výdeje a/nebo přetrvávající komorovou arytmii – těch byla přibližně čtvrtina. Stejně tak snížená ejekční frakce přetrvávala jen v této podskupině. Autoři uzavírají, že vývoj u nemocných s akutní myokarditidou byl v tomto případě lepší, než by se dalo předpokládat z předchozích dat a pokud nebyl stav nemocného komplikovaný už na začátku, je jeho prognóza velmi dobrá.


Ammirati E, Cipriani M, Moro C, Raineri C, Pini D, Sormani P, et al.; Registro Lombardo delle Miocarditi. Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients with Acute Myocarditis: The Multicenter Lombardy Registry. Circulation. 2018 May 15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035319. [Epub ahead of print]

 
 

 

 
 

Zjednodušený odhad neurologické prognózy po srdeční zástavě podle EEG

Integrovaná amplituda EEG aktivity (cEEG) je typ kvantitativního EEG, které umožňuje jednoduchou interpretaci EEG nálezu lékařem bez neurologické specializace. Cílem studie bylo zhodnotit výpovědní hodnotu cEEG u pacientů po srdeční zástavě s obnovením spontánní cirkulace (ROSC) pro predikci neurologické prognózy. Soubor tvořilo 67 pacientů, kteří byli kategorizováni do čtyř skupin (C1 až C4). U pacientů v C1 skupině byla obnovena normální kontinuální voltáž EEG (CNV) v průběhu 12 hodin po ROSC, u pacientů v C2 skupině bylo dosaženo CNV v období 12 až 36 hodin po ROSC. U pacientů v C3 skupině nedošlo k obnovení CNV před 36 hodinou a v C4 skupině byli pacienti s burst-supression (tedy křivkou charakterizovanou směsí ostrých vln a hrotů následovanou dlouhou periodou relativního oploštění EEG) v jakémkoliv období po ROSC. Celkem přežily dvě třetiny pacientů (n=40), z toho v 44 procentech s dobrým neurologickým výsledkem. Z celkového počtu 20 pacientů v C1 skupině mělo dobrý neurologický výsledek 95 procent. V C2 skupině to bylo 57 procent. Ve skupinách C3 a C4 tohoto výsledku nedosáhl nikdo. Hodnocení cEEG v poresuscitačním období tak může vést k časnému odhadu neurologické prognózy pacientů a může být eventuálně implementováno v individualizované poresuscitační péči.


Sugiyama K, Miyazaki K, Ishida T, Tanabe T, Hamabe Y. Categorization of post-cardiac arrest patients according to the pattern of amplitude-integrated electroencephalography after return of spontaneous circulation. Crit Care. 2018 Sep 20;22(1):226.

 
 

 

 
 

Časná enterální výživa snižuje mortalitu u nemocných v šoku na ECMO

Japonská studie se zaměřila na načasování enterální výživy u nemocných s kardiogenním nebo obstrukčním šokem na veno-arteriální extrakorporální membránové oxygenaci (VA-ECMO). Jde o retrospektivní práci vycházející z registru. Popisovaný soubor tvořilo 1 769 nemocných, kteří mezi lety 2010 a 2016 vyžadovali ECMO déle než dva dny. Odděleně byli posuzováni pacienti, kteří dostali enterální výživu v prvních dvou dnech od zavedení ECMO (těch bylo 12 procent) a ti, u nichž došlo k jejímu nasazení třetí den a později. Data byla statisticky upravena tak, aby byl odfiltrován vliv výchozích rozdílů v závažnosti stavu a závislých proměnných na délce napojení na ECMO. Po této úpravě skupina s časnou enterální nutricí vykazovala statisticky nižší mortalitu během hospitalizace (s poměrem rizik 0,78) i 28denní mortalitu (s poměrem rizik 0,74). Časná enterální nutrice tak nemocné nepoškozuje, naopak spíše přispívá ke snížení mortality.


Ohbe H, Jo T, Yamana H, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Early enteral nutrition for cardiogenic or obstructive shock requiring venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a nationwide inpatient database study. Intensive Care Med. 2018 Aug;44(8):1258-1265.

 
 

 

 
 

Využití vysoce senzitivního troponinu nesnížilo mortalitu po infarktu myokardu

Vysoce senzitivní kardiální troponin (hs-cTnI) umožňuje využít nižší prahovou hodnotu pro diagnózu infarktu myokardu. Zpravidla jde o koncentraci markeru na 99. percentilu hodnot referenčního souboru, tedy zdravé populace. Studie High-STEACS se zaměřila na otázku, zda stratifikace rizika založená na hs-cTnI vede ke zlepšení výsledků léčby. Primární složený cílový ukazatel zahrnoval rekurentní infarkt myokardu a smrt z kardiovaskulární příčiny během jednoho roku. Do studie se zapojilo deset skotských nemocnic a v letech 2013 až 2016 do ní bylo zařazeno 48 282 konsekutivních pacientů. Nejprve proběhla šestiměsíční validační fáze, kdy byla léčba nemocných s akutním koronárním syndromem řízena podle konvenčních metod stanovení troponinu a vyšetření hs-cTnI probíhalo souběžně, ale ošetřující lékař jeho výsledek neznal. Vysoce senzitivní vyšetření vedlo k reklasifikaci u 1 771 (17 procent) z 10 360 pacientů, u nichž nebyla ischemie identifikována konvenčními metodami. Využití hs-cTnI však nebylo spojeno se statisticky významným snížením výskytu některé z událostí primárního cílového ukazatele. Podle autorů přetrvává otázka, zda prahová hodnota pro infarkt myokardu má být na 99. percentilu referenční populace.


Shah ASV, Anand A, Strachan FE, Ferry AV, Lee KK, Chapman AR, et al.; High-STEACS Investigators. High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2018 Sep 15;392(10151):919-928.

 
 

 

Partnery projektu jsou Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. a Novartis s.r.o.

Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Novartis s.r.o.