Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Restriktivní transfuzní přístup kardiochirurgické nemocné nepoškozuje. Šestiměsíční výsledky randomizované studie.

Autoři práce již dříve publikovali, že mezi liberálním a restriktivním přístupem k transfuzím u rizikových nemocných podstupujících kardiochirurgický výkon není z krátkodobého hlediska statisticky významný rozdíl. Tato data se týkala buď doby do propuštění, nebo 28 dní po operaci, podle toho, co nastalo dříve. Do studie bylo zařazeno 5 243 pacientů. Pokud byli nemocní náhodně zařazeni do skupiny s restriktivním přístupem, dostávali transfuzi pouze při poklesu hemoglobinu pod 7,5 g/dl. Při liberálním přístupu byla hranice 9,5 g/dl. Složený cílový ukazatel sestával z úmrtí, infarktu myokardu, CMP nebo renálního selhání s nutností dialýzy. Podle recentní analýzy studie byla během půlročního sledování některá z událostí zahrnutých do primárního endpointu zachycena u 17,4 procenta nemocných s restriktivní strategií a 17,1 procenta pacientů s liberálním přístupem (p = 0,006 pro noninferioritu restriktivní strategie). Výsledky studie tak potvrzují, že restriktivní přístup k podávání transfuzí u kardiochirurgických nemocných nevede ani po 6 měsících k vyššímu výskytu úmrtí, infarktu, iktu nebo rozvoji renálního selhání s nutností dialýzy.

Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, Belley-Cote E, Connolly K, Khanykin B, et al.; TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Trials Group. Six-Month Outcomes after Restrictive or Liberal Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi:10.1056/NEJMoa1808561. [Epub ahead of print]

Benefit z přístupu „culprit only“ u kardiogenního šoku přetrvává i po roce

Studie CULPRIT-SHOCK se zaměřila na otázku, zda u nemocných s infarktem a kardiogenním šokem je lepší prostřednictvím PCI ošetřit jen lézi bezprostředně zodpovědnou za infarkt (culprit lesion) nebo všechny významné stenózy koronárních tepen. Již dříve publikované výsledky pro 28denní sledování vyzněly ve prospěch ošetření pouze „culprit“ léze. Soubor v tomto případě tvořilo 706 nemocných s vícečetným postižením věnčitých tepen, randomizace proběhla v poměru 1:1. Primární cílový ukazatel sestával z úmrtí a nutnosti náhrady funkce ledvin. Některá z událostí zahrnutých do tohoto ukazatele byla dokumentována u 50,9 procenta pacientů s PCI na jedné arterii a u 58,4 procenta s PCI na více tepnách. Po roce zemřelo 50 procent nemocných, u nichž byla ošetřena pouze culprit léze, a 57 procent pacientů, u nichž byl učiněn pokus o plnou revaskularizaci. Podobně dopadlo hodnocení incidence rekurentního infarktu myokardu (1,7 versus 2,1 procenta). U přístupu „culprit only“ byla zaznamenána častější nutnost revaskularizace (32,3 versus 9,4 procenta). V jednoročním sledování se tedy mortalita v obou skupinách nelišila. Studii lze interpretovat tak, že při ošetření culprit léze vs. kompletní revaskularizace je krátkodobě úmrtí a nutnost hemoeliminační metody pro renální selhání nižší u „culprit only“ přístupu, za rok se rozdíl v úmrtí ale vyrovná a ošetřovat tedy jen culprit lézi je i v jednoroční perspektivě bezpečné.

Thiele H, Akin I, Sandri M, de Waha-Thiele S, Meyer-Saraei R, Fuernau G, et al.; CULPRIT-SHOCK Investigators. One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2018 Aug 25. doi: 10.1056/NEJMoa1808788. [Epub ahead of print]

Rivaroxaban nesnižuje výskyt úmrtí, infarktu myokardu a CMP u pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí

Ve dvojitě zaslepené randomizované studii COMMANDER HF byl podáván nemocným s chronickým srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí inhibitor faktoru Xa rivaroxaban. Mezi vstupní kritéria patřila prokázaná ICHS. Fibrilace síní, u které je již rivaroxaban standardní léčbou, byla naopak mezi vylučovacími kritérii. Při mediánu sledování 21 měsíců nebyl mezi oběma skupinami zaznamenán signifikantní rozdíl v ovlivnění složeného cílového ukazatele, který obsahoval úmrtí, infarkt myokardu a CMP. K některé z těchto událostí došlo u 25,0 procent nemocných na rivaroxabanu a 26,2 procenta pacientů v kontrolní větvi. Obě skupiny byly srovnatelné i při vyhodnocení bezpečnosti léčby.

Zannad F, Anker SD, Byra WM, Cleland JGF, Fu M, Gheorghiade M, et al.; COMMANDER HF Investigators. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med. 2018 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1808848. [Epub ahead of print]

U non-ST akutního koronárního syndromu profitují z uspíšení angiografie jen rizikoví pacienti

Dánská studie VERDICT se věnovala optimalizaci diagnostického algoritmu u pacientů s akutním koronárním syndromem bez ST elevací (NSTEMI). Hledala odpověď na otázku, jestli tito pacienti profitují z časného provedení invazivní koronární angiografie. Nemocní s NSTEMI byli randomizovaně rozděleni buď k angiografii provedené do 12 hodin od diagnózy (n = 1 075) anebo ke standardní léčbě s invazivním vyšetřením mezi 48 až 72 hodinami (n = 1 072). Primární cílový ukazatel sestával z úmrtí, nefatálního infarktu myokardu, hospitalizace pro refrakterní ischemii myokardu a hospitalizace pro srdeční selhání. Během sledování s mediánem 4,3 roku došlo k některé z těchto příhod u 27,5 procenta pacientů s časnou angiografií a u 29,5 procenta nemocných se standardním přístupem. Ke statisticky významnému ovlivnění primárního cílového ukazatele vedlo časnější invazivní vyšetření pouze u nemocných s GRACE skóre nad 40 (s poměrem rizika 0,81).

Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, Torp-Pedersen C, Høfsten D, Kløvgaard L, et al. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) - Randomized Controlled Trial. Circulation. 2018 Aug 28. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037152. [Epub ahead of print]

Kyslík nemocným s infarktem a dobrou saturací definitivně nepomáhá

V pragmaticky koncipované studii DETO2X-AMI s 6 629 pacienty byl hodnocen přínos léčby kyslíkem u nemocných s akutním infarktem myokardu bez známek hypoxie. Již dříve zveřejněné závěry neukázaly na benefit oxygenoterapie pro přežití po jednom roce. Nemocní s podezřením na infarkt myokardu a saturací nad 90 procent buď dostávali kyslík přes obličejovou masku v dávce 6 l/min po 6 až 12 hodin anebo běžným způsobem vzduch z místnosti. Po roce mezi těmito skupinami nebyl rozdíl v ovlivnění primárního endpointu, který sestával z úmrtí nebo nutnosti hospitalizace pro srdeční selhání. Tento závěr platí i pro recentní analýzu s mediánem sledování 2,1 roku. Výsledky byly konsistentní napříč předdefinovanými skupinami.

Jernberg T, Lindahl B, Alfredsson J, Berglund E, Bergström O, Engström A, et al. Long-Term Effects of Oxygen Therapy on Death or Hospitalization for Heart Failure in Patients With Suspected Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2018 Aug 26. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036220. [Epub ahead of print]

Shunt spojující síně je u srdečního selhání bezpečný

V rámci multicentrické studie druhé fáze REDUCE LAP-HF byl u nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (nad 40 procent) testován postup, při kterém je vytvořena mezisíňová komunikace s definovaným rozměrem s cílem snížit tlak v levé síni bez nežádoucího ovlivnění tlaku v pravé síni a volumového přetížení. Pacientům bylo katetrizačně do septa implantováno zařízení v podobě shuntu (interatrial shunt device - IASD) společnosti Cordia Medical (n = 21). Kontrolní skupinu tvořilo 22 nemocných, u kterých byl proveden zákrok, který implantaci IASD pouze napodobil (sham procedura). Autoři konstatovali, že po roce sledování se léčba prostřednictví IASD jeví jako bezpečná. U všech takto léčených nemocných bylo zařízení průchodné. Ve skupině s IASD bylo zaznamenáno zlepšení v NYHA klasifikaci s mediánem o jeden stupeň, v kontrolní skupině k pozitivní změně NYHA třídy nedošlo. Ve prospěch interatriální komunikace hovoří také snížení nutnosti hospitalizace pro srdeční selhání. Hodnocení kvality života a šestiminutového testu chůze dopadlo pro obě skupiny srovnatelně.

Shah SJ, Feldman T, Ricciardi MJ, Kahwash R, Lilly S, Litwin S, et al. One-Year Safety and Clinical Outcomes of a Transcatheter Interatrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction in the Reduce Elevated Left Atrial Pressure in Patients With Heart Failure (REDUCE LAP-HF I) Trial: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2018 Aug 27. doi: 10.1001/jamacardio.2018.2936. [Epub ahead of print]