Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie a přejeme klidný zbytek léta.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Adrenalin u zástavy mimo nemocnici nezvyšuje šanci na kvalitní přežití

Adrenalin je považován za základní lék při srdeční zástavě, a to přesto, že nikdy vlastně nebyl prokázán jeho benefit ve velké randomizované studii. Proto byla navržena studie PARAMEDIC2, která měla zhodnotit roli adrenalinu u zástavy klasickým způsobem EBM. V rámci této randomizované, dvojitě zaslepené studie aplikovali britští záchranáři pacientům se srdeční zástavou mimo nemocnici (n = 8 014) buď placebo nebo adrenalin do dávky 5 mg. Jinak se nemocným dostávalo standardní péče. Randomizace proběhla v poměru 1:1. Primárním cílovým ukazatelem bylo celkové přežití po 30 dnech. Po měsíci žilo 130 (3,2 %) pacientů, kteří dostali adrenalin, a 94 (2,4 %) z těch, kterým bylo aplikováno placebo (HR = 1,39; P = 0,02), tedy adrenalin zvýšil 30denní přežití. Sledovalo se i to, kolik nemocných přežilo s uspokojivým neurologickým nálezem, který byl definován jako hodnota modifikované Rankinovy škály 3 a méně. Tohoto výsledku se podařilo dosáhnout u 87 (2,2 %) nemocných po aplikaci adrenalinu a u 74 (1,9 %) pacientů na placebu – rozdíl mezi oběma skupinami ale nebyl statisticky významný. Zásadním výsledkem však je fakt, že u přeživších nemocných, kteří dostali adrenalin, byl při propuštění z nemocnice častější závažný neurologický nález, tedy modifikované Rankinovo skóre 4 nebo 5 (31,0 % versus 17,8 %). Adrenalin tedy nezlepšuje kvalitní přežití po srdeční zástavě. Alarmující je v této studii velmi nízké celkové přežití, což bude jistě tématem dalších analýz a komentářů.

Perkins GD, Ji C, Deakin CD, Quinn T, Nolan JP, Scomparin C, Regan S, Long J, Slowther A, Pocock H, Black JJM, Moore F, Fothergill RT, Rees N, O'Shea L, Docherty M, Gunson I, Han K, Charlton K, Finn J, Petrou S, Stallard N, Gates S, Lall R; PARAMEDIC2 Collaborators. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018 Jul 18. doi: 10.1056/NEJMoa1806842. [Epub ahead of print]

Mortalita u srdečního selhání podle ejekční frakce

Údaje o prevalenci jednotlivých forem srdečního selhání jsou v literatuře uváděné s velkým rozptylem. To samé platí pro mortalitu. Na zpřesnění těchto dat se zaměřila prospektivní longitudinální studie autorů z Nového Zélandu a Singapuru. Ti rozdělili celkem 2 038 nemocných podle toho, zda se u nich jednalo o srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (nad 49 % - HFpEF), s ejekční frakcí ve středním pásmu (40 – 49 % - HFmREF), nebo redukovanou ejekční frakcí (pod 40 % - HFrEF). U 28 % pacientů šlo o HFpEF, u 13 % o HFmREF a u 59 % o HFrEF. Sledování trvalo dva roky. Během tohoto období zemřelo 17 % všech pacientů. Investigátoři provedli adjustaci dat s ohledem na věk, pohlaví a koexistující rizikové faktory. Po této úpravě pacienti s HFpEF a HFmREF vykazovali nižší riziko úmrtí v porovnání s těmi s HFrEF (HR = 0,62). Koncentrace NT-proBNP významně korelovala s mortalitou a její prediktivní hodnota byla u všech tří fenotypů srovnatelná.

Lam CSP, Gamble GD, Ling LH, Sim D, Leong KTG, Yeo PSD, Ong HY, Jaufeerally F, Ng TP, Cameron VA, Poppe K, Lund M, Devlin G, Troughton R, Richards AM, Doughty RN. Mortality associated with heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a prospective international multi-ethnic cohort study. Eur Heart J. 2018 May 21;39(20):1770-1780.

Při fibrilaci síní po PCI stačí duální terapie

Metaanalýza zahrnující randomizované studie třetí fáze porovnávala duální antitrombotickou terapii (DAT) oproti 'triple' antitrombotické terapii (TAT) u nemocných s fibrilací síní podstupujících PCI. Za DAT byla považována léčba protidestičkovým lékem plus antikoagulans, za TAT pak dva protidestičkové léky a antikoagulans. Do této práce byly zahrnuty čtyři studie s celkem 5 317 pacienty, z nichž 57 % bylo léčeno DAT. Ti vykazovali nižší výskyt krvácení (HR = 0,53). Antitrombotický efekt léčby byl přitom srovnatelný – nebyl zaznamenán rozdíl ve výskytu velkých kardiovaskulárních příhod (MACE), v celkové mortalitě či výskytu CMP. 'Triple' terapie tak této populaci pacientů nepřináší další benefit, naopak je zatěžuje vyšším rizikem krvácivých komplikací.

Golwala HB, Cannon CP, Steg PG, Doros G, Qamar A, Ellis SG, Oldgren J, Ten Berg JM, Kimura T, Hohnloser SH, Lip GYH, Bhatt DL. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2018 May 14;39(19):1726-1735a.

Adrenalin u kardiogenního šoku násobně zvyšuje mortalitu

Tato metaanalýza posuzovala vliv podání adrenalinu na krátkodobou mortalitu u nemocných s kardiogenním šokem. Autoři pracovali s daty od 2 583 pacientů léčených inotropiky a/nebo vasopresory. Adrenalin dostalo 37 procent z nich. Z této celé kohorty zemřelo 49 procent. Při použití adrenalinu bylo riziko úmrtí třikrát vyšší než při jiných léčebných režimech. Investigátoři provedli i 'propensity score matching', kdy každému nemocnému léčenému adrenalinem přiřadili pacienta s podobnými klinickými charakteristikami, který byl léčen jinak. Při této analýze byl adrenalin spojen dokonce se čtyřnásobným zvýšením rizika úmrtí.

Léopold V, Gayat E, Pirracchio R, Spinar J, Parenica J, Tarvasmäki T, Lassus J, Harjola VP, Champion S, Zannad F, Valente S, Urban P, Chua HR, Bellomo R, Popovic B, Ouweneel DM, Henriques JPS, Simonis G, Lévy B, Kimmoun A, Gaudard P, Basir MB, Markota A, Adler C, Reuter H, Mebazaa A, Chouihed T. Epinephrine and short-term survival in cardiogenic shock: an individual data meta-analysis of 2 583 patients. Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):847-856.

Omezení život udržující terapie je (mimo jiné) kulturně podmíněné

Prospektivní studie se věnovala aspektům, které vedou k nezahájení, respektive nerozšiřování (withholding) nebo k ukončení (withdrawing) život udržující léčby u pacientů starších 80 let v prostředí intenzivní péče. Sběru dat se v tomto případě zúčastnilo 309 JIP z 21 evropských zemí. Nějaké omezení život udržující terapie bylo zaznamenáno u 27 procent z 5 027 nemocných. Pacienti, u nichž došlo k tomuto rozhodnutí, byli starší, křehčí, s vyšším SOFA skóre a častěji byli do nemocnice přijati akutně. Toto omezení bylo relativně méně časté v zemích se silnějším religiózním vlivem a také v zemích s nižším HDP. Během měsíce zemřelo 53 % pacientů, u nichž nebyla rozšiřována život udržující terapie a 93 % nemocných, u nichž byla tato léčba ukončena.

Guidet B, Flaatten H, Boumendil A, Morandi A, Andersen FH, Artigas A, Bertolini G, Cecconi M, Christensen S, Faraldi L, Fjølner J, Jung C, Marsh B, Moreno R, Oeyen S, Öhman CA, Pinto BB, Soliman IW, Szczeklik W, Valentin A, Watson X, Zafeiridis T, De Lange DW; VIP1 study group. Withholding or withdrawing of life-sustaining therapy in older adults (≥ 80 years) admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1027-1038.

Jak je v Evropě využívána CRT? aneb Kdo dělá co, komu a jak?

Evropská kardiologická společnost již podruhé zveřejnila data popisující, jak je v evropských zemích využívána srdeční resynchronizační terapie (Cardiac Resynchronisation Therapy - CRT). Tato široce pojatá analýza je založena na údajích o 11 000 pacientů, kterým byl přístroj pro CRT implantován od října 2015 do prosince 2016. To představuje přibližně 10 % předpokládaného počtu implantovaných v daném období ve 42 zúčastněných zemích. Většina implantovaných pacientů byla ve funkční třídě NYHA III a IV (60 %) a hladiny jejich natriuretických peptidů byly významně zvýšené, BNP 422 ng/L (150–1115), NT-proBNP 2400 ng/L (1049–5517). V době implantace mělo 26 % fibrilaci síní, 13 % mělo šířku QRS komplexu pod 130 ms, naopak 69 % pacientů mělo QRS komplex ≥150 ms a 73 % mělo blok levého Tawarova raménka (LBBB). Pouze 13 % pacientů mělo ejekční frakci levé komory >35 %, medián end-diastolického rozměru levé komory byl 63 mm (58–69). Třetina pacientů měla středně významnou, nebo významnou mitrální regurgitaci. V České republice byl po Polsku zařazen druhý největší počet nemocných (931). Pro česká centra byl typický například relativně velký počet nemocných s blokádou levého raménka nebo poměrně nízký podíl pacientů se samotnou resynchronizační léčbou oproti CRT s defibrilátorem (CRT-D).

Dickstein K, Normand C, Auricchio A, Bogale N, Cleland JG, Gitt AK, Stellbrink C, Anker SD, Filippatos G, Gasparini M, Hindricks G, Blomström Lundqvist C,Ponikowski P, Ruschitzka F, Botto GL, Bulava A, Duray G, Israel C, Leclercq C,Margitfalvi P, Cano Ó, Plummer C, Sarigul NU, Sterlinski M, Linde C. CRT Survey II: a European Society of Cardiology survey of cardiac resynchronisation therapy in 11 088 patients-who is doing what to whom and how? Eur J Heart Fail. 2018 Jun;20(6):1039-1051. doi: 10.1002/ejhf.1142. Epub 2018 Feb 19.