Vážení kolegové,

přinášíme vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS,
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Štěp z radiální arterie je při použití pro aortokoronární bypass superiorní oproti štěpu z vena saphena

Metaanalýza šesti studií se zaměřila na to, jaké jsou dlouhodobé výsledky operační léčby u nemocných po aortokoronárním bypassu v závislosti na tom, jaký byl použit cévní štěp. V tomto případě šlo o porovnání štěpů z radiální arterie (n = 534) a z vena saphena magna (n = 502). Sledování v průměru trvalo 60 měsíců. Primární cílový ukazatel byl složen z úmrtí, infarktu myokardu a nutnosti opakované revaskularizace. Incidence některé z těchto příhod byla statisticky významně nižší u nemocných se štěpem z horní končetiny s poměrem rizik 0,67. Významně se rozdíl projevil u infarktu myokardu (HR 0,72) a nutnosti další revaskularizace (HR 0,50), zatímco mortalita ze všech příčin byla v obou skupinách srovnatelná (HR 0,90).

Gaudino M, Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, Biondi-Zoccai G, Sedrakyan A, Puskas JD, Angelini GD, Buxton B, Frati G, Hare DL, Hayward P, Nasso G, Moat N, Peric M, Yoo KJ, Speziale G, Girardi LN, Taggart DP; RADIAL Investigators. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2018 Apr 30. doi: 10.1056/NEJMoa1716026.

Pro přínos intervenčního uzavření foramen ovale je důležitá velikost zkratu

Výskyt otevřeného foramen ovale (patent foramen ovale – PFO) je vyšší u nemocných po kryptogenní cévní mozkové příhodě. Přínos intervenčního řešení této relativně časté varianty síňového septa v prevenci recidivy CMP není zcela doložen. Metaanalýza pěti randomizovaných studií se zabývala tím, zda intervenční uzavření PFO přináší větší benefit než konzervativní terapie. Při hodnocení celého souboru 3 440 pacientů byl uzávěr PFO superiorní z hlediska prevence iktu (HR 0,32). U takto léčených nemocných se však zvýšilo relativní riziko nově vzniklé fibrilace síní (RR 4,68). Záleželo na velikosti zkratu, u nemocných s malým zkratem k žádnému snížení rizika CMP nedošlo. Výskyt aneuryzmatu septa síní žádný význam neměl.

Ahmad Y, Howard JP, Arnold A, Shin MS, Cook C, Petraco R, Demir O, Williams L, Iglesias JF, Sutaria N, Malik I, Davies J, Mayet J, Francis D, Sen S. Patent foramen ovale closure vs. medical therapy for cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2018 May 7;39(18):1638-1649.

Léčba řízená hladinou NT-proBNP u pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání nemá po půl roce lepší výsledky

Natriuretické peptidy jsou u srdečního selhání rutinně využívány k diagnostice srdečního selhání. Stále více ale slouží také k řízení terapie. Prospektivní randomizovaná studie PRIMA II hodnotila přínos monitorace NT-proBNP (N-terminal probrain natriuretic peptide) pro vedení terapie u nemocných s akutním dekompenzovaným srdečním selháním. Porovnávala tuto strategii s konvenční terapií. Do studie vstupovali nemocní s hodnotou NT-proBNP vyšší než 1 700 ng/l. Randomizace celkem 810 pacientů proběhla až po stabilizaci klinického stavu, a to v poměru 1:1. Signifikantně více nemocných při terapii řízené pomocí monitorace natriuretických peptidů bylo z nemocnice propuštěno s hodnotou NT-proBNP sníženou alespoň o 30 procent v porovnání s hodnotou dokumentovanou při přijetí (80 % versus 64 %, P = 0,001). Léčba řízená na základě biomarkeru ale neovlivnila duální cílový ukazatel, který zahrnoval celkovou mortalitu a rehospitalizace za 180 dní a zároveň počet dní, které nemocný v období 180 dní přežíval mimo nemocnici.

Stienen S, Salah K, Moons AH, Bakx AL, van Pol P, Kortz RAM, Ferreira JP, Marques I, Schroeder-Tanka JM, Keijer JT, Bayés-Genis A, Tijssen JGP, Pinto YM, Kok WE. NT-proBNP (N-Terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide)-Guided Therapy in Acute Decompensated Heart Failure: PRIMA II Randomized Controlled Trial (Can NT-ProBNP-Guided Therapy During Hospital Admission for Acute Decompensated Heart Failure Reduce Mortality and Readmissions?). Circulation. 2018 Apr 17;137(16):1671-1683.

Septická kardiomyopatie – nejednotná definice, heterogenní klasifikace, variabilní léčba

Sepse je v podmínkách péče o kriticky nemocné velmi častý stav. Bývá mimo jiné provázena myokardiální dysfunkcí. Ta je dobře popsána, ale data týkající se jejího ovlivnění nedávají klinikům dostatečnou oporu. Klasifikace je heterogenní, diagnostická kritéria nejsou ustálená a léčba zůstává velmi variabilní. Prezentovaný přehled literatury se zabývá patofyziologií této formy myopatie, jejím echokardiografickým hodnocením a potencionálními biomarkery. Autoři mimo jiné konstatují, že ECHO vyšetření funkce komor nedává validní prognostické informace. Podobně nelze spolehlivě využít koncentraci troponinu či natriuretických peptidů. Přehled se rovněž zabývá dalšími možnými směry výzkumu v této oblasti.

Ehrman RR, Sullivan AN, Favot MJ, Sherwin RL, Reynolds CA, Abidov A, Levy PD. Pathophysiology, echocardiographic evaluation, biomarker findings, and prognostic implications of septic cardiomyopathy: a review of the literature. Crit Care. 2018 May 4;22(1):112.

Kolik tekutin dostane pacient na JIP? Více, než si klinici myslí…

V poslední době stoupá pozornost věnovaná nežádoucím účinkům tekutinové terapie. Většina studií hodnotících riziko objemového přetížení a nadměrné dodávky sodíku a chloridů byla zaměřena na postup během resuscitace. Studie z velkého (45lůžkového) pracoviště intenzivní péče v akademickém centru nabízí komplexní pohled na to, kolik vlastně tekutin pacient na JIP dostane a s jakými negativními dopady. V rámci této práce byla pečlivě zaznamenávána nálož objemu, natria a chloridů v rámci všech tekutin podaných 14 654 nemocným během celkem 103 098 ošetřovacích dní. Zvláštní pozornost byla věnována tzv. fluid creep, tedy tekutinám, které jsou obvykle podány nezáměrně a skrytě, většinou jako nosič léků nebo elektrolytů. Tento podceňovaný fenomén byl zodpovědný za 32,6 % celkového denního příjmu tekutin. Podíl resuscitačních tekutin na celkovém objemu byl relativně malý (6,5 %) v porovnání s udržovací tekutinovou terapií, která byla hlavním zdrojem chloridů a natria.

Van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG. Maintenance fluid therapy and fluid creep impose more significant fluid, sodium, and chloride burdens than resuscitation fluids in critically ill patients: a retrospective study in a tertiary mixed ICU population. Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):409-417.

Nutnost umělé ventilace snižuje šanci, že se pacient vrátí ke své práci

Kohortová studie hodnotila souvislost mezi závažností onemocnění a schopností se navrátit do práce u pacientů, kteří byli propuštěni z JIP: analyzovala data z dánského registru u nemocných, kteří na JIP strávili alespoň 72 hodin v letech 2005 až 2014 a před hospitalizací pracovali. Investigátoři se také zaměřili na otázku, do jaké míry se do práce vracejí nemocní, u nichž bylo nutné využít orgánovou podporu (náhradu funkce ledvin, umělou ventilaci, kardiovaskulární podporu). Z 5 762 analyzovaných pacientů se během dvou let po propuštění z nemocnice do práce vrátilo 68 %. Pravděpodobnost návratu nejvíce snižovalo, pokud pacient potřeboval umělou ventilaci (HR 0,7). U ostatních forem orgánové podpory byl tento stav vyjádřen na hranici statistické významnosti. S délkou pobytu na JIP pravděpodobnost návratu do práce klesala.

Riddersholm S, Christensen S, Kragholm K, Christiansen CF, Rasmussen BS. Organ support therapy in the intensive care unit and return to work: a nationwide, register-based cohort study. Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):418-427.

Vazopresory během kardiopulmonální resuscitace – metaanalýza randomizovaných studií

Několik randomizovaných studií porovnávalo podání adrenalinu s jinými strategiemi u pacientů se srdeční zástavou. Jejich výsledky nejsou konzistentní. Podle recentních observačních studií může adrenalin zvýšit podíl nemocných, u nichž se podaří obnovení oběhu, avšak zároveň u přeživších zhoršuje neurologický deficit. Na význam adrenalinu u kardiopulmonální resuscitace se zaměřila metaanalýza 28 randomizovaných studií s 14 848 pacienty. Podle této práce pravděpodobnost obnovení spontánní cirkulace s dobrým neurologickým výsledkem zvyšovala pouze kombinace adrenalinu, vazopresinu a metylprednizolonu. Adrenalin podaný samostatně nebyl spojen se zlepšením mortality nebo neurologického deficitu oproti komparátorům či placebu. Autoři uzavírají, že metaanalýza neposkytla důkaz pro použití adrenalinu u srdeční zástavy. Zároveň z ní ale nevyplývá doporučení, že by tento lék neměl být použit.

Belletti A, Benedetto U, Putzu A, Martino EA, Biondi-Zoccai G, Angelini GD, Zangrillo A, Landoni G. Vasopressors During Cardiopulmonary Resuscitation. A Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Crit Care Med. 2018 May;46(5):e443-e451.