Vážení kolegové,

přinášíme vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS,
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Algoritmus sedace specifický pro kriticky nemocné kardiovaskulární pacienty

Sedace nemocných je na kardiologických JIP zcela běžnou intervencí. Je stále častější i proto, že celkový stav pacientů na těchto pracovištích je závažnější než v minulosti a vyžaduje komplexnější přístup. Opora v datech pro konkrétní podobu sedace však z velké části vychází z jiných populací pacientů, než jsou kriticky nemocní v kardiologii. To je jeden z důvodů, proč protokoly sedace jsou na kardiologických JIP velmi heterogenní, a to především ve výběru používaných léků. Autoři předkládají aktualizovaný přehled dat pro sedaci v kardiovaskulární medicíně s důrazem především na ovlivnění hemodynamiky. Cílem této práce je nabídnout algoritmus sedace specifický přímo pro kardiologické pacienty.

Schenone AL, Chen K, Andress K, Militello M, Cho L. Sedation in the coronary intensive care unit: An adapted algorithm for critically ill cardiovascular patient. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 Feb 1:2048872617753797.

Data podporující zavedení kaválního filtru u plicní embolie

Retrospektivní analýza hodnotila přínos zavedení kaválního filtru do dolní duté žíly u dvou několikatisícových kohort nemocných – jednak u nestabilních pacientů (s šokem a/nebo na umělé plicní ventilaci) s akutní plicní embolií a pak u stabilních nemocných po embolektomii plicnice. Pro tento účel byla využita data z Premier Healthcare Database z let 2010 až 2014. U nestabilních pacientů byla celková mortalita během hospitalizace se zavedeným filtrem 23 procent, bez něj pak 48 procent (p <0.0001). Rovněž mortalita během hospitalizace přímo v důsledku plicní embolie byla u této kohorty nižší mezi pacienty, kteří dostali filtr (21 procent versus 43 procent, p <0.0001). Benefit z implantace přetrvával i po třech měsících. Ve prospěch použití kaválního filtru dopadlo hodnocení i u nemocných, kteří podstoupili embolektomii. Podle autorů tyto závěry hovoří pro to, že by zavedení filtru u této populace nemocných mohlo být přínosné. 

Stein PD, Matta F, Lawrence FR, Hughes MJ. Usefulness of Inferior Vena Cava Filters in Unstable Patients With Acute Pulmonary Embolism and Patients Who Underwent Pulmonary Embolectomy. Am J Cardiol. 2018 Feb 15;121(4):495-500.

ECHO pomáhá při predikci odpovědi na tekutinovou terapii

U nemocných na umělé plicní ventilaci zvýšení srdečního indexu při end-expirační okluzi predikuje pozitivní odpověď na tekutinovou terapii. Autoři studie s padesáti pacienty se zabývali otázkou, do jaké míry je možné pro tento test využít transthorakální ECHO, především stanovení integrálu rychlosti toku (velocity-time integral – VTI) výtokového traktu levé komory. Toto měření bylo provedeno před 12vteřinovým okluzním manévrem a na jeho konci. Třetina hodnocení proběhla po podání tekutinové nálože (500 ml fyziologického roztoku). Jako respondéři byli označeni ti pacienti, u kterých se po volumové expanzi zvýšil srdeční výdej alespoň o 15 procent. Devítiprocentní zvýšení VTI předpovídalo odpověď na tekutinovou terapii se senzitivitou 89 procent a specificitou 95 procent.

Georges D, de Courson H, Lanchon R, Sesay M, Nouette-Gaulain K, Biais M. End-expiratory occlusion maneuver to predict fluid responsiveness in the intensive care unit: an echocardiographic study. Crit Care. 2018 Feb 8;22(1):32.

Jak souvisí oxygenace a mortalita na ECMO

Využití extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) může vést k rychlé úpravě hypoxie a šoku, zároveň je ale pacient ohrožen hyperoxií, což je známý faktor zhoršující prognózu. Autoři studie analyzovali data z registru ELSO a zaměřili se na vztah mezi oxygenací 24 hodin po zahájení ECMO a mortalitou. Nemocné rozdělili do tří kohort – s veno-venozním ECMO pro respirační selhání (n = 764), s veno-arteriálním ECMO pro kardiogenní šok (n = 775) a s extrakorporální resuscitací (n = 412). Hypoxie byla definována jako PaO2 <60 mmHg, normoxie PaO2 v rozmezí 60 až 100 mmHg a mírná hyperoxie PaO2 mezi 101 až 300 mmHg. U veno-venozního ECMO zvyšovala mortalitu hypoxie stejně jako mírná hyperoxie (v obou případech s poměrem rizik 1,7). Podobně mírná hyperoxie vedla ke zvýšení mortality i u nemocných po extrakorporální resuscitaci. U veno-arteriálního ECMO pro kardiogenní šok asociace mezi oxygenací a mortalitou nebyla potvrzena. Autorům se nepodařilo nalézt specifičtější práh PaO2 pro zvýšení mortality v intervalu mírné hyperoxie.

Munshi L, Kiss A, Cypel M, Keshavjee S, Ferguson ND, Fan E. Oxygen Thresholds and Mortality During Extracorporeal Life Support in Adult Patients. Crit Care Med. 2017 Dec;45(12):1997-2005.

Jak u infaustní prognózy ukončit ventilaci

Ukončení umělé plicní ventilace u terminálně nemocných v infaustním stavu zpravidla využívá jednu ze dvou strategií – postupné snižování ventilační podpory nebo tzv. terminální extubaci bez předchozí úpravy ventilačních parametrů. Na porovnání těchto dvou přístupů se zaměřila observační studie ARREVE, která proběhla na 43 francouzských JIP. Primárním cílovým ukazatelem byly známky posttraumatického stresu u příbuzných, hodnocené dotazníkem IES-R (Impact of Event Scale Revised, IES-R). V tomto hodnocení nebyl mezi oběma skupinami rozdíl. Zároveň se také hodnotil komfort nemocného během umírání a zátěž ošetřujícího personálu. Extubace byla spojena s vyšším výskytem obstrukce dýchacích cest a lapavých dechů. Sestry však udávaly, že pro ně je přerušení ventilační podpory v jednom kroku spojeno s nižší zátěží.

Robert R, Le Gouge A, Kentish-Barnes N, Cottereau A, Giraudeau B, Adda M, et al. Terminal weaning or immediate extubation for withdrawing mechanical ventilation in critically ill patients (the ARREVE observational study). Intensive Care Med. 2017 Dec;43(12):1793-1807.

Mortalita na pumpě Impella CP nižší než ve studii IABP-SHOCK-II?

Na efekt časné invazivní hemodynamické podpory u nemocných s kardiogenním šokem se zaměřila retrospektivní analýza, založená na datech od 61 pacientů. Tito nemocní byli léčeni podporou Impella CP pro izolované levostranné srdeční selhání a plnou revaskularizací během iniciální intervence. Během třiceti dní zemřelo 48 procent pacientů. Na mortalitu měl významný vliv fakt, zda pacient byl, nebo nebyl resuscitován (mortalita 65 procent versus 21 procent). Autoři identifikovali 25 nemocných, kteří by odpovídali kritériím pro zařazení do studie IABP-SHOCK-II, publikované v roce 2012 v časopise New England Journal of Medicine. Ta se zabývala přínosem intraaortální balonkové kontrapulzace u nemocných s kardiogenním šokem v souvislosti s infarktem myokardu. Z 25 pacientů na podpoře Impella CP, kteří tato kritéria naplnili, zemřelo během měsíce pouze šest, což byla výrazně nižší mortalita než ve studii IABP-SHOCK-II, kde za stejné období zemřelo 40 procent pacientů. V každém případě se ale jedná o velmi malý, navíc retrospektivně hodnocený soubor, a závěry je nutné brát s rezervou. Nicméně výsledky opodstatňují provedení randomizované studie.

Sieweke JT, Berliner D, Tongers J, Napp LC, Flierl U, Zauner F, et al. Mortality in patients with cardiogenic shock treated with the Impella CP microaxial pump for isolated left ventricular failure. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 Feb 1:2048872618757393.