Vážení kolegové,

přinášíme vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie. Za zmínku stojí dvě metaanalýzy používání mechanických srdečních podpor u kardiogenního šoku.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS,
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Invazivní provokační test u MINOCA má smysl provést

O infarktu myokardu bez koronární stenózy (myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries - MINOCA) se na odborných fórech příliš nehovoří, i když postihuje nezanedbatelnou část nemocných s infarktem – kolem osmi procent. Na management tohoto typu ischemie se zaměřila studie, do které bylo zařazeno 80 nemocných. Ti bezprostředně po angiografii, jež potvrdila MINOCA, podstoupili invazivní provokační test s využitím acetylcholinu či ergonovinu. Test byl pozitivní u 37 nemocných, proběhl bez komplikací. U těchto pacientů byla vyšší mortalita a vyšší riziko rehospitalizace v porovnání s jedinci, u nichž byl test negativní. Autoři studie konstatovali, že provokační test je u této populace bezpečný a napomáhá identifikovat rizikovou podskupinu nemocných.

Montone RA, Niccoli G, Fracassi F, Russo M, Gurgoglione F, Cammà G, et al. Patients with acute myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries: safety and prognostic relevance of invasive coronary provocative tests. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):91–8.

Mechanické podpory u kardiogenního šoku nejsou lepší než kontrapulzace

Prokázat efekt mechanických podpory u pacientů v kardiogenním šoku není jednoduché. Přínosem aktivních mechanických podpor oběhu u nemocných s kardiogenním šokem se zabývala metanalýza čtyř randomizovaných studií, v nichž bylo podporou léčeno celkem 148 nemocných (u 77 pacientů šlo o zařízení Impella, u 71 TandemHeart). Jako kontrolní skupina sloužili nemocní s intraaortální balonkovou kontrapulzací (IABP) – těch bylo 71. U obou těchto skupin byla mortalita po měsíci srovnatelná (45,5 vs. 45,1 %, p=0,98), přestože měly aktivní mechanické podpory příznivější vliv na některé hemodynamické a metabolické parametry (střední arteriální tlak a laktát). U nemocných s podporou byl o něco vyšší výskyt komplikací, především krvácivých. Autoři práce tedy shrnuli, že by využití aktivních perkutánních mechanických podpor mělo být omezeno jen na selektované pacienty. 

Thiele H, Jobs A, Ouweneel DM, Henriques JPS, Seyfarth M, Desch S, et al. Percutaneous short-term active mechanical support devices in cardiogenic shock: a systematic review and collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2017 Dec 14;38(47):3523–31.

Časné zahájení mechanické srdeční podpory Impella u kardiogenního šoku zlepšuje přežití

U pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem je časné zavedení mechanické oběhové podpory Impella spojeno s lepším přežitím v porovnání s podporou zavedenou až po revaskularizaci. To je závěr metaanalýzy založené na datech od 379 pacientů (z nichž však jen 24 bylo léčeno v rámci randomizované studie). Jednalo se o pacienty, z nichž v okamžiku implantace podpory bylo 49 % po zástavě srdce, 82 % vyžadovalo inotropika a 81 % bylo na umělé plicní ventilaci. „Časné“ zavedení bylo definováno jako implantace před nebo na začátku revaskularizace, „pozdní“ zavedení znamenalo implantaci až po revaskularizaci. V této analýze redukovalo časné zahájení podpory o 48 procent riziko, že pacient zemře v nemocnici nebo v prvních 30 dnech od příhody. Sami autoři však připouští nejednoznačnou kauzalitu tohoto zjištění. 

Flaherty MP, Khan AR, O'Neill WW. Early Initiation of Impella in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock Improves Survival: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Sep 11;10(17):1805–6.

Troponin je přínosné vyšetřit už v sanitce

Stanovení hodnoty troponinu T již v přednemocniční fázi je proveditelné a představuje nástroj pro první stratifikaci nemocných. Vyplývá to ze studie dánských autorů. Pro účely této práce byly všechny vozy záchranné služby v regionu centrálního Dánska vybaveny zařízením, umožňujícím rychlé stanovení hodnoty tohoto proteinu. Za tři roky byl test proveden u 19 000 pacientů s podezřením na infarkt myokardu. Toto měření pak bylo porovnáváno s hodnotou po příjezdu do nemocnice. Pacienti s koncentrací troponinu nad 50 ng/l v přednemocniční fázi měli špatnou prognózu bez ohledu na konečnou diagnózu.

Rasmussen MB, Stengaard C, Sørensen JT, Riddervold IS, Hansen TM, Giebner M, et al. Predictive value of routine point-of-care cardiac troponin T measurement for prehospital diagnosis and risk-stratification in patients with suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Dec 1;2048872617745893.

Současné trendy u kardiogenního šoku: incidence, využití balonkové kontrapulzace a přežívání v londýnských PCI centrech

Současným trendům v léčbě kardiogenního šoku se věnovali autoři práce, publikované v European Heart Journal – Acute Cardiovascular Care. Vycházeli z dat popisujících průběh terapie 21 200 nemocných se STEMI, kteří byli léčeni v letech 2005–2015 na osmi specializovaných pracovištích (Heart Attack Centres) v Londýně. Tato observační kohortová studie zaznamenala rostoucí podíl nemocných s kardiogenním šokem s vysokou mortalitou od 45 do 70 procent. Využití intraaortální balonkové kontrapulzace s časem klesalo. V této kohortě bylo takto léčeno 685 pacientů, a to bez vlivu na mortalitu. Výskyt komplikací spojených s touto metodou přitom nebyl zanedbatelný.

Rathod KS, Koganti S, Iqbal MB, Jain AK, Kalra SS, Astroulakis Z, et al. Contemporary trends in cardiogenic shock: Incidence, intra-aortic balloon pump utilisation and outcomes from the London Heart Attack Group. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Nov 1;90:2048872617741735.

Vztah mezi časnou defibrilací a podáním adrenalinu s ohledem na dlouhodobé přežívání u pacientů se zástavou oběhu v nemocnici

Závislost mezi rychlou defibrilací a aplikací adrenalinu na dlouhodobé přežití srdeční zástavy vzniklé v nemocnici hodnotila studie amerických autorů. Vycházela z dat programu Medicare a národního registru zástav v nemocnici. Autoři tak identifikovali 37 000 pacientů starších 65 let, u nichž došlo k zástavě v jedné z 517 nemocnic. Nemocní s komorovou arytmií byly stratifikováni podle toho, zda jim byla nebo nebyla poskytnuta defibrilace do dvou minut, nemocní s asystolií pak podle toho, zda do pěti minut dostali adrenalin. Zatímco přínos časné defibrilace byl zřetelný i po pěti letech, benefit časného podání adrenalinu byl dokumentován pouze po roce - po třech a pěti letech již nikoli.

Patel KK, Spertus JA, Khariton Y, Tang Y, Curtis LH, Chan PS. Association Between Prompt Defibrillation and Epinephrine Treatment With Long Term Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2017 Dec 26;CIRCULATIONAHA.117.030488.